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  1. お申込み、またお申込み内容の変更は開催日の2週間前までにお願い致します。
    お申込み後のキャンセルは記念品代をご負担いただく場合がございますのでご注意下さい。
  2. 今回の講演者が過去の例会で講演されたことがある場合はその旨お知らせ下さい。
    記念品を他のものに変更致します。(1回目:七宝焼ペン皿、2回目:扇子、3回目:置き時計、4回目:お盆)
  3. 例会通知状は、申込終了後の確認メールに添付(Word形式)しております。申込後に修正がございましたら、
    申込フォームより再度お申込み下さい。
    その際は必ず「備考」欄に「例会開催日時」と申し込み完了メールに記載されている「送信日時」を明記の上、
    変更が生じた旨ご入力ください。
    ◆賞状や記念品等の作成に影響いたします。

例会開催申込フォーム

申込者情報

※ は必須項目です。

教室名 ※

教室
内線:()

責任者(日) ※

教授

責任者(英) ※

 (半角)

担当者

先生

事務担当者 ※

連絡先
メールアドレス ※

 (半角)

備考

例会情報

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開催日時 ※

日   開始

会場 ※

(会場は各教室でご手配下さい)

カテゴリ ※

       (複数選択可)

講演録画予定 ※

録画データの提供

動画をHPに掲載

例会通知状

確認メールに添付される通知状をご利用下さい。
別途、事務局より学内のお教室へ各1部配布いたします。

講演者情報

※ は必須項目です。

講演者1

演題名(英) ※

(半角)

演題名(日)

(和文がありましたらご記入下さい)

演者氏名(英) ※

First: Middle: Last:
Degree(s): (半角、Middleのみ省略可)

演者氏名(日) ※

ここに入力した氏名が賞状に表記されますので、英数も全角でご入力下さい。
(記入例: ジョン・A・ハーディン)
肩書き
その他の肩書きがありましたらご記入下さい:

演者所属先(英) ※

 (半角)

演者所属先住所 ※

推薦理由

(演者についての説明および講演内容の概略などをご記入下さい)

推薦理由
HP掲載諾否 ※

上記内容のHPへの掲載

演者経歴

(演者についてのご経歴を簡単にご記入ください)

演者経歴
HP掲載諾否 ※

上記内容のHPへの掲載

KJMからのarticle
寄稿依頼 ※

(KJMからarticleの寄稿依頼をいたします。寄稿は任意です)

演者 Emailアドレス

 (半角)

CC Emailアドレス

(KJMからの寄稿依頼の際にCCにお入れするEメールアドレス)
 (半角)

講演抄録(英)

(著名、タイトル、抄録 (250words以内、referenceなし) をご記入ください)

講演抄録
HP掲載諾否

(上記内容のHPへの掲載)

講演抄録
KJM掲載諾否

(上記内容のKJMへの掲載)

講演者2

講演者3

講演者4

講演者5

慶應医学会ではプライバシーを適切に保護するため、個人情報保護方針を定め、
いただいた情報を個人情報保護法に従い適切に取扱い、管理しております。
本個人情報は、本目的に限って利用させていただきます。

 

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